（例：山田太郎）

（例：やまだたろう）

（例：19〇〇年〇月〇日、昭和〇年〇月〇日 など）

（例：土木工事業、建築工事業、大工工事業土木工事など）

（例：ヤマダ工務店）

（例：ヤマダコウムテン）

（例：03-0000-0000）

（例：03-0000-0000）

（例：000-0000）

（例：千代田区大手町1-1-1）

特定業務に一定期間従事されていた場合、加入時に労働基準監督署より健康診断指示書にて通知された期間内に健康診断(無料）を受診が義務づけられています。
※該当の方が申告されなかった場合は労災補償の対象外になる場合がありますのでご注意ください。

（例：sample@yamadahp.jp）